中心静脉压监测

 中心静脉压（CVP）是将中心静脉导管从静脉插入至上腔或下腔静脉近右心房处测得的压力。

CVP反映右心前负荷，是了解和判断有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合指标。除测压外，中心静脉通道在重危病人、大手术以及紧急情况下，是大量输血和补液以及血液透析的重要途径。

1.CVP的正常值和改变意义

CVP: 2-6 mmHg 或 4-12 cmH2O

影响CVP的因素

CVP增高：容量负荷、心衰、三狭、心包填塞、肺动脉高压、肺栓塞、胸内压增高（气胸、PEEP、大潮气量）、头低位、抬高下肢。

处理原则：对症处理，去除病因，降低前后负荷、利尿强心。

CVP降低：容量不足、血管扩张、头高位、自主呼吸。

处理原则：对症处理，去除病因，补充容量。

 

    中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。在容量输注过程中，中心静脉压不高，表明右心室能排出回心脏的血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。

    不应强调所谓正常值，更不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过荷。作为反映心功能的指标连续测定观察其动态变化，比单次的绝对值更有指导意义。

   心脏泵血功能依赖于中心静脉压。

   中心静脉压仅反映右心室的功能情况，当左心室由于疾病、缺氧和毒素等影响而功能不全为主时，病人出现肺水肿而中心静脉压可仍正常甚或偏低，但此时肺毛细血管楔压已有相应的升高，因此用中心静脉压判断、预防肺水肿颇受限制。

 

2. 适应症和并发症

适应症

大手术、严重创伤、休克等危重病人，

心血管功能不全的病人，

需大量和快速输血补液的病人或全胃肠外营养治疗。，

常见并发症

    心包填塞

    气胸

    血胸、水胸

    空气栓塞

    血肿

    感染

 

3.监测步骤

中心静脉测压用具包括中心静脉导管（双腔或三腔）和压力换能器及测压系统。

 

按中心静脉压的置管术操作规范置管，成功后将导管连接压力换能器，将测压电极插入压力孔2，并调零，然后把换能器平腋中线四肋间处。

置管途径包括颈内静脉（常用）、颈外静脉（有凝血功能障碍者）、锁骨下静脉、股静脉。

 

4.屏幕显示

在监护仪屏的波形区设置CVP的通道，设置CVP标尺，最大标尺设为40-50cmHO₂能获得理想波形。对应数值区显示CVP数值。

CVP为0~5cmH20时，表示心腔充盈差或循环血容量不足；大于15cmH20，可能为心功能不全、心包填塞、输液过多或外周血管收缩等所致，应参考临床症状与其它血流动力学监测指标如PCWP予以判断。

 

设置和显示CVP的报警限，报警限上限设置为15－20 cmH₂O，下限设置为2－5cmH₂O或不设。

 

5.影响CVP读数准确性的因素

导管置入深度：导管位置过深，可致CVP压力值偏低；位置过浅，CVP值偏高。必要时可采用影像学技术确定置入导管位置。

操作者管理：如操作者不熟悉，致置管后未及时接通液体；或测压管道中有气泡存在，未及时排气；甚至管道接头松动、漏液。

零点定位：临床一般以右心房中部水平作为标准零点。保持心脏与床平行，才能保证测定零点的正确。

体位：通常采用水平仰卧位，其他体位影响静脉回心，影响读数。

心功能、血容量和血管张力。

胸内压：机械通气，患者咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术因素均可通过改变胸内压影响中心静脉压的数值。

测压系统的通畅度：测压时，如血液返流、液体粘稠、血凝块等因素均可造成通道不畅，影响测压值的准确性。故临床常采用肝素盐水间断冲洗以保证测压系统的通畅。

 

6.CVP波形

CVP实际是右心房收缩和舒张产生的压力变化。CVP波形变异较大，典型CVP波形包含五部分，三个峰（a，c，v）和两个下降段（x，y）。它们分别对应于心动周期的部分。因此，可根据CVP各波段的改变，评估心脏的机械活动。

 

 a波:第一个峰值（a波），产生于舒张末期心房收缩，紧跟ECG的p波。房颤病人a波不可见。

c波：第二个峰值（c波），由等容心室收缩（IVC）三尖瓣向心房鼓胀引起。c波紧跟ECG波形的r波。a和c波被ECG的r波分开，因此a波总是代表舒张末期，而c波代表右室收缩开始。

x-下降段：在c波后的第一个下降段，即x-下降段。 x-下降段是心房舒张和心室收缩期间心房压力的下降过程。

v波：在x-下降段的低谷处，随着心房在收缩晚期开始充盈，心房压力增加。产生v波。 v波对应于ECG的t波的末端。

y-下降：最后是y-下降，是由在心脏舒张期间血液进入心室时心房压力下降产生。

7.中心静脉压与心功能的关系