5.心率监测

 心率监测

心率是反映心功能状况的重要指标，心输出量的决定因素。

心输出量=每搏量X心率

生理情况下，三者处于平衡状态，以维持心输出量稳定在正常范围，但因容量不足、心肌抑制等导致每搏量降低时，只有增加心率来维持足够的心输出量。心率的调节涉及许多因素，如心脏本身、交感副交感系统、内外源性血管活性物质、血容量平衡、贫血缺氧、酸碱改变等。

心率增加会使冠脉灌注减少和缺血，增加心肌氧耗，极易导致心肌疲劳、衰竭。同样，过缓的心率，很难维持足够的心输出量，导致严重低血压、组织关注不足、心律失常等。因此，调整和控制心率，是维持充分心输出量的重要措施。

 

1.心率正常值

心率是指心脏每分钟跳动的次数。

心率在不同的年龄阶段是不同的，年龄越小，心率越快，但15岁后就类似成人，稳定于60-100次/分钟。男女性别间略有差异。

 

中国人各年龄段心率正常范围

年龄

心率（次/分）

新生儿

120-160

1岁

110-130

2-3岁

100-120

4-7岁

80-110

8-14岁

70-100

成人

60-90

 

如果对儿童的心率记不住，可用下列公式计算：

小于1岁的心率=150-月龄x3；

1-12岁的心率=120-岁数x3。

 

2.心率与脉搏的区别

心率是指心脏每分钟跳动的次数。

脉搏是指动脉（通常指桡动脉）每分钟跳动或搏动的次数，但是，动脉的搏动是心脏跳动传导而来。二者都是用来评价心脏功能的。脉搏又称脉率。

 

正常情况下，心率与脉搏一致，因此，监护仪上的心率，有创压和SpO2的脉率，三者显示一致。但在房颤、早搏、心包填塞等情况下，脉率往往少于心率，因为有部分心脏的弱小跳动传不到远端动脉。

如下图，房颤病人的心跳部分未能下传，心率（16）、有创压的脉率（10）和SpO2的脉率（11）不一致.

SpO2未检测到心脏的早搏。

 

监护仪上的心率数值有三个来源：心电的心率是默认的，但如果心电信号不好或干扰时，可设置为有创压动脉或SpO2的脉率，当然，机器会自动优化以有创压或SpO2的脉率代替，显示在心率的原位置，同时显示来源标签，并以来源的颜色显示。

 

3.心率异常的意义

影响心率的因素很多，诸如心脏疾病、心脏外疾病、内源性儿茶酚胺释放和血管活性药物应用等。心率增快或减慢是相对于基础值或正常范围而言。

心率增快常见于运动、兴奋、疼痛、感染、发热、贫血、甲亢、急性出血、休克、心功能不全、心肌炎以及应用阿托品、肾上腺素等药物。如果心率大于100次/分，称为心动过速。

心率减慢常见于房室阻滞、运动员、老人、低温、梗阻性黄疸、颅内压增高、甲减、洋地黄过量及应用β-受体阻滞剂等。低于60次/分，则称为心动过缓，

 

3.1.心率增加的影响

Ø         体温每升高１℃，心率可增快１０～１５次／分。

Ø         创伤或出血病人，可利用心率和收缩压计算休克指数（心率/收缩压）,判断休克，>1表示休克存在,>1.5表示严重休克。

Ø         心率增快，左室舒张时间缩短，冠脉灌注和血流下降，引起心肌缺血。并且增加心肌氧耗，持续时间长会导致心肌疲劳和衰竭。除增加心肌氧耗外，并影响心肌血流的自动调节。在心率正常的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至60mmHg。提示心率增快时，欲维持心肌同样多的血流供应，则需要较高的灌注压力。危重病人，尤其冠心病（包括冠脉手术）病人和老人，维持心率稳定（55－80次/min），避免心率增快和血压增高。则明显有利于心肌氧的供需平衡。可用心率X收缩压积评估心肌氧耗。

Ø         对心瓣膜狭窄的病人应避免心动过速，但也不能心动过缓，控制于60－80次/min为宜，保障心室的充盈和冠脉灌注；对心瓣膜关闭不全的病人应避免心动过缓，但也不能心动过速，控制于70－100次/min为宜，补偿反流。

Ø         阿托品作为术前用药可增加心率，在需控制心率的病人中可选择长托宁。

处理原则：

对一般心率增快，去除病因，纠正异常便可，但快速性心律失常包括窦速、房早、房速、房颤，导致心脏舒张时间短，充盈减少，血流动力学不稳定，冠脉灌注减少，诱发急性心肌缺血，增加氧消耗等。严重心动过速：尽量纠正，预防加重。

Ø         窦速：去除病因，ß阻滞剂、艾司洛尔、维拉帕米或地尔硫卓；

Ø         房早：少者或无症状者无需处理，引起房速趋势时，用ß阻滞剂；

Ø         房速：选用b阻滞剂、西地兰、胺碘酮、维拉帕米，严重者电复律；

Ø         房颤：艾司洛尔、维拉帕米可控制心室率，警惕栓子脱落。

 

3.2.心率降低的影响

一般心率减慢不需处理，但当心率低于50bpm,且严重影响心输出量或血压时需要处理，如窦缓、房室阻滞、双束支阻滞，易发生异位心律或严重心律失常、停搏、室颤。

处理原则：

严重心动过缓：分析原因和程度，去除病因。

窦缓：阿托品试验阳性，用阿托品、莨菪碱；阴性，用ß１肾上腺能激动剂；多巴酚丁胺2-20ug/kg/min；异丙肾0.01- 2.0 ug/kg/min。

心脏完全阻滞（III 或高II）或有症状的心搏停顿>=３s、有症状的双束支阻滞病人可安置临时或永久起搏器。

 

4.心率趋势

利用趋势图可动态了解疾病演变和发展，判断药物和治疗效果，参数变化程度和变化特点等以便预测发展趋势和预警方案制定。


下图是心动过速和心动过缓病人分别接受艾司洛尔和阿托品后，心率的反应趋势。麻醉记录单和住院病人体温单上的脉搏曲线也是用来观察心率动态变化曲线。

监测参数趋势表也具有相同功能。