血压监测

    血压是反映心肌收缩力、血容量、前后负荷、心肌氧耗与作功、以及组织灌注的指标之一，因此，凡能影响心输出量和外周阻力的各种因素，都能影响动脉血压。由于血压是心血管系统生理病理反应的综合指标，其中相互关系错综复杂，因此，对血压的调节和干预也是多层面、多渠道、多措施的综合措施。

 

1.血压形成原理

机体的循环器官包括心脏、血管和淋巴系统，它们之间相互连接，构成封闭的管道系统。心脏就像一个水泵，日夜不停地、有节律地搏动输送血液。

血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压。心室舒张时，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压。在神经体液多种因素调节下，维持着血压在正常范围，从而提供各组织器官以足够的血量和氧等物质的运输，以维持组织灌注和新陈代谢。收缩压和舒张压之差称脉压差（或脉压）。心室收缩和舒张过程中（心动周期）对血管壁产生的平均压力称为平均动脉压，计算公式为平均动脉压=舒张压+脉压/3.

收缩压主要反映心肌收缩力、血容量、心输出量和大动脉弹力。

    舒张压主要反映主动脉弹性和冠状动脉灌注，取决于外周血管阻力及动脉壁的弹性。舒张压太低冠状动脉灌注不足，心肌缺血。

平均动脉压更具综合性，既反映心脏功能，又反映外周血管阻力，也反映大动脉的弹性以及血容量状况。平均动脉压为一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。

    脉压是血压的脉动部分，反映了动脉血压的波动情况。

2.血压正常值

成人收缩压 90-140mmHg,舒张压60-90mmHg，平均压70-80mmHg。通常下肢血压比上肢血压高30-40mmHg,左侧血压比右侧高10-20mmHg。

小儿血压正常范围随年龄而增长。

小儿血压计算公式：
收缩压＝年龄×2＋80（mmHg）

舒张压+收缩压X2/3

3.血压改变的意义

和心率一样，影响心率的因素也影响血压，诸如心血管疾病、心脏外疾病、内源性儿茶酚胺释放和血管活性药物应用等。

3.1.血压增高见于

    兴奋和激动：恐惧、疼痛、缺氧、紧张

    高血压病或高血压症

    血管活性药物的升压作用或其它药物的副作用

    其它诱导交感神经系统激活的因素等。

3.2.血压降低见于

    血容量不足：出血、脓毒血症、脱水、摄入减少等

    血管扩张：麻醉平面过高或广泛性交感阻滞、血管活性药物的降压作用、麻醉药物或其它药物的副作用

    心脏抑制：心力衰竭、低心排或心包填塞、血管活性药物负性肌力作用、麻醉药物或其它药物的副作用、缺氧、酸碱失调和电解质紊乱。

    心律失常：严重心律失常

    中枢性心血管抑制：其它交感神经系统和中枢性抑制的因素等。

3.3.脉压的改变

脉压增加，会增加后负荷，降低冠脉、脑和肾血管的灌注。脉压增大提示外周阻力大，动脉的弹性差，如动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、甲亢等；变小提示心功能差，心搏量小，如心包积液、心肌抑制、主动脉瓣狭窄等。

 

4.严重血压改变的处理原则

对一般血压改变，去除病因，纠正异常、镇静止痛、容量管理、麻醉深度调控、心功能调理等手段，多能维持循环指标于正常和安全范围。对严重低血压或高血压需用药物纠正。

4.1. 严重低血压

严重低血压：收缩压<80mmHg或MAP<60mmHg或血压低于基础值30%以上。

常见于创伤、大出血、麻醉过深、容量不足、休克、心肌梗塞、心衰、CPR后、MOSD等病症。

以防为主，寻找原因，针对处理，加快输液输血补充容量、紧急时或SBP<80mmHg,小剂量单注麻黄素或多巴胺、去甲肾等升压药，可重复使用。如果2-3次后仍不回复，需要泵注多巴胺、去甲肾或去氧肾。根据血压读数，调节泵注速度，达到目标值并维持。血压目标值不宜过高，SBP 80-100mmHg左右为宜，尤其对出血未被控制或有潜在出血倾向者。目标参数可采用SBP，也可用MAP。尿量至少>0.5ml/kg/h。如果升压效果不好或升后又降，可能是因为容量不足、心肌抑制、体温过低、酸碱紊乱、麻醉过深等原因，当以纠正。

4.2. 紧急干预的高血压或控制性降压

高血压通常发生器官受累，如心、脑、肾等，受累程度取决高血压病程和程度。因此高血压病人，麻醉手术风险较大。围术期高血压可诱发中风、心肌缺血、肾功能损伤等并发症，甚至增加手术出血。对严重高血压病人要评估高血压和脏器受累程度以及心血管事件。术前努力控制血压，至少SBP<180mmHg。

对手术、ICU和CCU的严重高血压、一些心脏疾病、嗜铬细胞瘤手术或为减少手术出血可行控制性降压，常用药物如硝酸甘油或硝普钠。降压药从小剂量开始泵注，阶梯式降压，在30分钟或更长时间，达到目标值，降压幅度不要超过30%。如果目标值过低，持续时间长，将会发生组织缺血、重要脏器灌注不足、脑缺氧等严重后果。血压的恢复也采用阶梯式。

注意：控制性降压采用有创动脉压作为目标观察参数。

 

5.血压测量方法

　　血压的测量以有创和无创两种方式。无创法用监护仪的测压袖带及测压管测压，被广泛应用。有创血压测量是将导管植入血管中（动脉或静脉）进行测量，有创测压相对更准确。在无法进行无创测压或需连续精准监测时采用有创测压。

5.1.无创血压测量方法（NBP或NIBP）

采用振荡测量法, 测量血液流动时对血管壁产生的振动信号,通过逻辑计算获得数据。把袖带充气，使动脉血流停止，然后缓慢放气，使血流再通，当第一次测得搏动的信号称收缩压（SBP），继续放气当最后一次搏动信号称舒张压（DBP）。信号最强点称为平均动脉压（MAP，也可计算获得）。 

5.1.1.监测步骤

袖带是无创压监测的重要附件，应根据监测对象不同的年龄、体重和监测部位选择合适的袖带。

各年龄段可选用袖带尺码：

 

 

新生儿/婴儿可选用袖带尺码：

 

 

注意：袖带宽度应是肢体周径的40%。（新生儿为50%），或者是上臂长度的2/3。袖带的充气部分长度应足够环绕肢体的50%～80%。尺寸不合适的袖带会产生错误的读数。

 

  选择合适的袖带，并检查是否漏气。袖带下缘距肘窝横纹上2cm处（或腘窝），保证记号φ正好位于适当的动脉之上，缠绕袖带，松紧度以塞进1指为宜。测压肢体应与心脏置于同一水平位置。将袖带和充气管连接。

按测压键/START：即时手动测压1次。

 设置测量模式：手动、自动和连续测量。

“手动”模式，只进行一次测量

“自动”模式，测量重复进行。间隔时间可设置为5,10,15,30,60min 。

“连续测量”模式，在五分钟时间内，连续地进行测量。

无论是手动测量、自动测量，还是连续测量，在测量的过程中按下控制面板上的“测压”键即可停止测量。

5.1.2.屏幕显示

NIBP测量无波形显示，仅在左侧参数区，通常给出收缩压（115）、舒张压（70）和平均动脉压（92）。显示内容如图所示：

 

                1—    NIBP热键：选择该热键可以进入“NIBP设置”菜单；

2—    血压报警关闭；

3—    上一次测压时间；

4—    压力单位，mmHg或kPa；

5—    当前袖带压力

6—    120收缩压数值/80舒张压数值  90平均压数值 ；

7—    血压测量方式；

8—    提示信息区：提示与NIBP测量模式和相关的信息。

 

设置和显示血压的报警限，可分别对收缩压、舒张压和平均动脉压设置。报警限根据监测病人具体情况而定，上限设置为高于当前值20%左右，下限设置为低于当前值20%左右。

 

5.1.3.无创血压监护时的注意事项

袖带过大或过小：前者测得血压偏低，后者偏高；

袖带或管道漏气：机器反复充气，不出数值或乱值；

袖带过紧或过松：前者测得血压偏高，后者偏低；

病人躁动、寒颤等活动：不出数值或乱值；

测压管折叠：机器反复启动测量，不出数值或乱值；

上述都伴有声光报警。

针对原因，进行处理

 

5.2.有创法血压测量（IBP）

准备以下物品以及常规穿刺用品

5.2.1.操作步骤

动脉成功穿刺直管后，连接测压管，排除气泡，固定穿刺针，冲少许肝素盐水，连接换能器和肝素袋。将换能器与心脏置于水平位。关闭压力传感器三通动脉端，启动调零，连接肝素盐水，将加压袋压力调至大于等于300mmHg（用手捏充气皮球）。将三通开关调至动脉端与传感器相同即可连续监测动脉血压。

5.2.2.屏幕显示

在监护仪屏设置通道，立即会显示动脉波形和血压数值。监护仪显示：有创血压显示在左侧，通常给出收缩压（120）、舒张压（80）、平均动脉压（93）和脉率（80）.

这里设置和显示血压的报警限，可分别对收缩压、舒张压和平均动脉压设置。报警限上限设置为高于当前值20%左右，下限设置为低于当前值20%左右。

5.2.3.有创血压监护时的注意事项

严防动脉内血栓形成 除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。

每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。

管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。

动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在循环功能稳定后，应及早拔出。

防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。

保持测压管道通畅，妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。局部出血和血肿形成：穿刺置管成功后拔除穿刺针，局部压迫止血3～5 min。及时发现血管痉挛、血栓、巨大血肿等并发症，一旦发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，必要时可手术探查取出血凝块，挽救肢体。

动脉留置针的位置不当或堵塞  动脉波形的收缩压明显下降，波形变的平坦。若管腔完全堵塞或通道脱离，波形消失。

有时会发生传感器和仪器故障  首先应结合其他指标，同时判断传感器和仪器工作状态，调节传感器的平面和快速重新调整零点。

关于标尺的设置：

常用压力单位： mmHg 、 kPa、cmH₂O；

监测参数范围大用mmHg 、 kPa，范围小用cmH₂O；

监测参数范围大，标尺范围设大，范围小，标尺范围设小，压力低时标尺范围设小；

CVP、PAWA/、PAP或ICP通常用cmH₂O，也可用mmHg。

 

6.认识动脉压力波形

 

血压监测中，主要关心血压数值的变化，而对动脉压力波形的形态改变似乎很少关注，其实，动脉压力波形有非常大的信息量，可以给我们提供一些有用的诊断信息。

6.1.动脉波产生和意义

动脉搏动是由血管充盈扩张波引起的，始于每次心跳所带来的每搏输出量射进密闭的循环系统所产生的影响。这个前向-传播压力波由快速波（10米/秒）和慢速波（0.5米/秒）两部分组成，这些波传播至外周主要被小动脉反射回来，小动脉是外周血管阻力的重要组成部分。主动脉血峰流量影响着压力搏动的初始上升速度的产生，而心室内血容量的射出则主要是充满并维持动脉脉搏波形。动脉压力波形中收缩期部分起始于ECG的R波之后。两者之间的间隔反映了心电除极波传播、左室等容收缩，主动脉瓣打开，左室射血，主动脉压力波向桡动脉的传递及压力信号从动脉导管向换能器的传递所需的时间。

 

6.2.动脉波命名

收缩上升支（Systolic upstroke）

收缩峰压（Systolic peak pressure）

收缩期降支（Systolic decline）

重搏波切迹（降中峡，Dicrotic notch）

舒张期的径流量（Diastolic runoff）

心脏舒末期压力（End-diastolic pressure）

6.3.动脉波与心动周期的关系

动脉波产生于心室除极之后。波形取决于各形态则因心脏功能结构在心动周期中的功能活动状态，如二尖瓣关闭、主动脉瓣开放，射血等。

 

 

一旦了解动脉压力波形的形态，我们就可以用其用来辅助诊疗：

l         可以评估心脏耗氧和氧供情况

收缩压是衡量心肌收缩力的指标，图中所标记的在收缩期曲线下面积是衡量每搏量和心肌需氧量的指标

动脉压力波形舒张期曲线下面积是衡量冠状动脉血流或氧供的指标

l         可以推测心脏功能和血管顺应性

 

l         评价动脉硬化情况

上升支快且陡直、高尖，降中峡高，提示动脉硬化。

 

这是1例高血压病人的动脉波，血压150/45mmHg,收缩压上升支陡直，收缩峰压高尖，舒张期径流波下降快，由于心率快，舒张期波的比例减少。

 

l         根据收缩压变异（SPV ）情况，评价有效容量状况

呼吸周期中SPV大，提示容量不足。

6.4.常见异常波形和临床意义

   

  

异常波形举例